Patient Forms

Breast Imaging

• Authorization for Release of Protected Health Information *Complete only if you want pick up your medical records / transfer*

Breast Imaging - ESPAÑOL

• Autorización Para Utilizar Y Divulgar La Información De Salud Protegida *Completo lo si desea recoger sus registros médicos/transferencia*

CT Scan – ENGLISH

• Authorization for Release of Protected Health Information

CT Scan – ESPAÑOL

• Autorización Para Utilizar Y Divulgar La Información De Salud Protegida

Diagnostic Radiology – ENGLISH

• Authorization for Release of Protected Health Information

Diagnostic Radiology – ESPAÑOL

• Autorización Para Utilizar Y Divulgar La Información De Salud Protegida

Echocardiography – ENGLISH

• Authorization for Release of Protected Health Information

Echocardiography – ESPAÑOL

• Autorización Para Utilizar Y Divulgar La Información De Salud Protegida

MRI – ENGLISH

• Authorization for Release of Protected Health Information

MRI – ESPAÑOL

• Autorización Para Utilizar Y Divulgar La Información De Salud Protegida

Nuclear Medicine – ENGLISH

• Authorization for Release of Protected Health Information

Nuclear Medicine – ESPAÑOL

• Autorización Para Utilizar Y Divulgar La Información De Salud Protegida

Ultrasound – ENGLISH

• Authorization for Release of Protected Health Information

Ultrasound – ESPAÑOL

• Autorización Para Utilizar Y Divulgar La Información De Salud Protegida